Алгоритм использования полиса ОМС

Алгоритм использования полиса ОМС

  8 сентября 2015   страхование,  страховой полис

Полис ОМС является документом, который удостоверяет право его владельца на оказание ему бесплатной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования на территории всей нашей страны. Обязательное медицинское страхование (ОМС) давно стало неотъемлемой частью системы социального страхования со стороны на уровне государства, обеспечивающей возможность получить бесплатную медицинскую и лекарственную помощь. Клиент, получивший полис ОМС, вправе обратиться в медицинское учреждение, участвующее в системе ОМС, для получения необходимого лечения. За помощь, которую ему окажут, медицинское учреждение вправе выставить счет, оплачиваемый страховой компанией.

Денежные средства на оплату счетов в страховую компанию направляются из фондов ОМС, финансируемых за счет бюджетных средств на федеральном и региональных уровнях, доходов, получаемых от размещения свободных средств и других источников. К числу которых относятся и страховые взносы, которые каждый месяц перечисляются вашим работодателем. Оплату посещения врача, назначенного исследования осуществляет страховая компания в соответствии с тарифами, установленными в рамках программы.

Полис ОМС выдается всем гражданам РФ, иностранным гражданам, проживающим в стране на постоянной или временной основе, а также лицам, имеющим право на оказание медпомощи согласно федеральному закону о беженцах. Действие программы ОМС не распространяется на военнослужащих и лиц, приравненных к ним в организации оказания медпомощи.

Получение полиса ОМС

Чтобы оформить полис, нужно сначала определить, какая страховая компания вам подойдет и обратиться в неё с заявлением. Стоит учесть, что не все из них занимаются страхованием в сфере медицины. ЗаявлениеПолис заполняется или во время личного визита, или на сайте этой компании. Наряду с заявлением, нужно заранее подготовить пакет документов – он зависит от того, в какую группу лиц вы входите. Информация по пакетам документов обычно размещена на сайте компании или территориального фонда ОМС. Заявление можно подать самому или через представителя, но тогда необходимо составить на него доверенность и заверить документы у нотариуса.

На новорожденного полис оформляется после того, как уже есть на руках свидетельство о рождении. А до того ребенка обслуживает страховая компания матери или отца. Полис ОМС действителен в течение неограниченного количества времени. Если за это время человек сменил имя, фамилию, отчество или место жительства, он должен поставить в известность страховую компанию – на это отпускается 1 месяц со дня, когда наступления этих изменений, и полис будет переоформлен. Если человек переехал в регион, в котором нет представительства его страховой компании, ему следует выбрать другую, работающую именно там.

При получении заявления о выборе (смене) страховая компания должна выдать временное свидетельство, обеспечивающее те же права. В течение 30-ти дней страховой компании необходимо подготовить полис с последующим уведомлением клиента об этом. В противном случае клиент вправе подать жалобу в территориальный фонд ОМС, поскольку нарушившая сроки изготовления полиса страховая компания должна быть оштрафована.

Важен ли полис ОМС для иностранных граждан?

Полисы ОМС выдаются постоянно или временно проживающим в России иностранным гражданам, а также лицам, имеющим право на получение медицинской помощи согласно федеральному закону о беженцах. Полис предоставляется на ограниченный срок. Чтобы его получить, от иностранного гражданина требуется документальное подтверждение своего статуса с предоставлением в страховую компанию соответствующего документа: вида на жительство, удостоверения беженца или свидетельства о рассмотрении ходатайства о признании его в качестве беженца, паспорта гражданина другого государства или иного документа, удостоверяющего личность, в котором есть отметка о том, что ему разрешено временно проживать на территории России. Иностранным гражданам, приехавшим в нашу страну по визе или в порядке, который не предусматривает получение визы, и владельцам миграционных карт, не имеющим разрешения на временное проживание, полис ОМС никто не выдаст. Им может быть предоставлено только платное медицинское обслуживание (исключение – экстренная помощь) посредством заключения с медицинским учреждением договора на оказание платных медицинских услуг или оформления полиса ДМВ (добровольное медицинское страхование).

Иностранным гражданам, чьи планы связаны с получением патента на трудовую деятельность, с 1 января текущего года заключать полис ДМС придется в обязательном порядке. Иностранные граждане, не застрахованные по программам ОМС и ДМС, могут получить медицинскую помощь только в экстренной ситуации.

Выбор страховой медицинской организации

У любого гражданина есть право на самостоятельный выбор страховой компании, которым он может воспользоваться не чаще одного раза в год посредством подачи соответствующего заявления в выбранную им страховую медицинскую компанию в период до 1 ноября т.г.

ОМСОсновная функция любой страховой компании сводится к тому, чтобы защитить права и интересы застрахованных. В рамках этих обязанностей страховая компания оформляет, переоформляет, выдает полисы, информирует застрахованных лиц о том, какие виды, качество и условия у медицинской помощи, которая может быть им оказана, а также контролирует предоставление медпомощи. Поэтому перед тем как окончательно выбрать страховую компанию, нужно все тщательно взвесить.

Сначала нужно сориентироваться со списком всех работающих в регионе вашего проживания страховых компаний. Информация по ним, как правило, присутствует на сайте территориального фонда ОМС. В некоторых регионах работает только одна страховая компания и выбора, как такового, клиенты лишены. Но во многих регионах все-таки налажена работа нескольких компаний, усиленно конкурирующих между собой за право на обслуживание как можно большего количества клиентов.

Следующий шаг - ознакомление с рейтингом страховых медицинских компаний, который размещен на сайте ФОМС.

Стоит обратить внимание на ключевые показатели, по которым можно судить о том, сколь качественно работает страховая компания: сколько в ней застрахованных клиентов, много ли функционирующих пунктов выдачи, специалистов-экспертов, доступна ли для получения информация для застрахованных, есть ли обоснованные жалобы и как их много. Знакомясь онлайн с работой компаний, имеющих лучшие показатели, стоит присмотреться к полноте и актуальности информации, возможности получать круглосуточные консультации специалистов с помощью телефона или по Интернету, количество и уровень доступности офисов. Список оказываемых в обязательном порядке услуг во всех компаниях одинаковый, но качество сервиса может быть разным.

Что может быть в программе ОМС

Каждый год постановлением правительства РФ происходит утверждение Базовой программы обязательного медицинского страхования. В документе указаны виды и объемы медицинской помощи, которая оказывается на бесплатной основе по всей России.

С оглядкой на базовую программу, в каждом субъекте страны разрабатывают территориальную программу страхования с обширным перечнем оказываемой медпомощи, финансирование которой осуществляется за счет субъекта Федерации. Если клиент обращается за медпомощью в регионе, который отличен от региона, где ему предоставили полис, помощь он получит в объеме, предусмотренном в Базовой программе.

С формами, видами и условиями предоставления помощи в рамках территориальных программ можно ознакомиться на сайтах территориальных фондов ОМС, в медицинских организациях и в страховых компаниях конкретного региона. Для обычных потребителей эта информация не столь информативна, ведь в описании программы отсутствует четкий перечень оказываемых услуг. При появлении вопроса по наличию каких-то конкретных услуг в территориальной программе, а также во избежание навязывания платных услуг, лучше, если застрахованный обратиться к представителю своей страховой компании, где ему оказание первичной консультации является обязательным и при необходимости возможно проведение экспертизы качества медпомощи.

Если за оказание медпомощи, указанной в программе ОМС, в человека взимают плату это будет считаться нарушением. Если врач назначил лечение, а не рекомендовал, оно должно быть предоставлено бесплатно, при условии, что оно входит в программу ОМС. Если в медицинской организации отсутствует необходимый врач или оборудование, застрахованный должен быть направлен не в платную клинику, а получить направление на проведение требуемых бесплатных процедур в другое медучреждение, работающее с ориентацией на программу ОМС. Если в медорганизации, которая работает по программе ОМС, клиент заплатил за лечение, но узнал, что оно должно быть предоставлено бесплатно, ему следует сохранить все чеки и направить жалобу в страховую компанию. Страховщик, со своей стороны, должен инициировать проверку и, если будут выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, вернуть клиенту деньги, а медицинскую клинику оштрафовать.


Добавить комментарий
Статьи по теме: